Le contrat responsable a été mis en place pour inciter les bénéficiaires de l'Assurance Maladie et des complémentaires santé à respecter le parcours de soins et à avoir un comportement « vertueux » vis-à-vis des dépenses de santé : profiter de ce qui est nécessaire et ne pas abuser de ce qui est superflu.

Qu'offre un contrat responsable ?
Ce contrat passé avec votre assurance santé complémentaire ou votre mutuelle offre des remboursements de soins de santé.
Un contrat responsable prend en charge le ticket modérateur, c'est-à-dire la partie des dépenses de santé restant à votre charge une fois que l'Assurance Maladie a remboursé sa part. Pour une consultation chez votre médecin traitant ou chez un spécialiste, cela correspond à un remboursement de 30% du tarif facturé (70% étant déjà remboursé par l'Assurance Maladie). Pour le cas des analyses prescrites par un médecin, votre contrat responsable prend en charge votre ticket modérateur s'élevant à 40% du tarif total et pour les médicaments à vignette blanche c'est un ticket modérateur de 35%.

Deux actes de prévention sont pris en charge intégralement par le contrat responsable, et ces actes diffèrent selon le contrat. Il peut s'agir du scellement des sillons des dents ou du bilan orthophonique pour les enfants, du dépistage de l'hépatite B ou des troubles auditifs chez les plus de 50 ans, de l'ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans (une fois tous les 6 ans seulement), ainsi que certains vaccins.

Les limites du contrat responsable
Avec un contrat responsable, ne sont pas pris en charge les consultations de médecins en dehors du parcours de soins (sans passage par le médecin traitant), les dépassements d'honoraires des médecins non adhérents au contrat d'accès aux soins ou les frais liés aux cures thermales.

Limitation du remboursement de l'optique
Les montures de lunettes sont prises en charge avec un maximum de 150€, et les verres entre 50€ et 850€, pour un équipement tous les 2 ans, sauf si votre correction évolue. C'est le cas des enfants, dont la vue évolue rapidement, leur prise en charge peut être annuelle.

Enfin, les entreprises sont encouragées à choisir un contrat responsable pour leurs salariés, cela leur permet une exonération sociale et des déductions fiscales.

Sources :

JORF n°0267 du 19 novembre 2014 page 19399
texte n° 22. Décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales
Crédit image : ©Adobe stock